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遠程醫療(下)

2017-06-15  來源:科學普及出版社  
作者:張繼武  出版時間:2017年3月  出版社:科學普及出版社
 
 
五、應用
 
5.1、 遠程醫療主要能夠傳輸的臨床信息
 
遠程醫療可以傳遞的信息包括:
1.電生理信號:如心電、腦電、肌電等。
2.醫學影像:如X線影像、CT圖像、磁共振、超聲等。
3.常規檢驗檢查:如血常規、尿常規等。
4.醫生、患者視頻。
5.醫囑等
 
5.2、 遠程醫療不僅僅是遠程視頻
 
在我國遠程醫療發展的早期,囿于當時的條件限制,遠程視頻被認為是遠程醫療,這在當時的確解決了很多問題,主要是通問診的信息交流。但是,我們知道,醫生進行診斷和治療的主要手段是臨床信息,包括化驗單(驗血、驗尿、驗糞便),包括影像學檢查(X線照片、CT照片、磁共振照片、超聲檢查),包括常規電生理檢查(心電圖、腦電圖等),而一般不是靠觀察患者的面部狀態(除了一些創傷、外科的檢查)。因此,目前遠程視頻可以作為一個基本輔助配置(其技術也相對比較成熟,譬如今天大家的手機都可以實現遠程視頻交流),更為重要的是能夠獲取和傳輸醫療臨床信息。
 
圖17
 
目前國內的統計數據比較少,以遠程醫療發展相對較為成熟的美國數據可以看出,遠程醫療主要應用的領域需要傳送的都是臨床診斷相關信息。2016年ATA(美國遠程醫療協會)協會公布了美國年度遠程醫療服務六大應用領域以及服務的人次數:
(1) 遠程影像輔助診斷:800萬次;
(2) 心臟病遠程監測:190萬次;
(3) 互聯網健康咨詢/亞急診咨詢:75萬次;
(4) 神經系統疾病遠程監測和管理:65萬次;
(5) 遠程ICU監測和管理:65萬次;
(6) 精神和心理咨詢服務:50萬次。
 
5.3、 遠程醫療最有價值的臨床科室
 
隨著應用的進步,遠程專科應用具有更為實際的價值。目前具備遠程醫療意義的專科包括:遠程放射科、遠程查房、遠程急診、遠程重癥監護、遠程手術計劃、遠程心理健康、遠程慢病管理、遠程疼痛管理。
 
根據當前的技術現狀以及社會需求,最能夠帶來社會價值的臨床科室包括:
 
5.3.1. 醫學影像科遠程醫療:
 
主要通過獲取、傳送醫學影像信息(如CT、磁共振、數字X線等),使得遠端的醫生通過計算機或者其他數字化終端(如iPad、手機等)可以看到患者的醫學影像,進行診斷和治療活動。值得一提的是,醫生的顯示終端之一,iPad專門獲得了美國食品藥品監督管理局(FDA)的認證,可以作為診斷用顯示終端。
 
隨著醫學影像檢查設備的飛速發展和普及,在日常診斷過程中各類影像檢查的重要性也越來越突出,隨之而來的是醫學影像數據量的急劇增長,影像數據量已經占到整個醫院業務數據量的80%以上,醫療診斷對于影像學診斷的要求越來越多。
 
同時,醫學影像的遠程會診、遠程閱片、輔助其它臨床遠程診療都具有重要的價值,也具備完全的可操作性,因此成為遠程醫療的先鋒應用。影像學診斷從科室、醫院逐漸向外延伸,走向區域。區域遠程影像學的出現,以及在其基礎上的醫療信息共享和醫療行為對平衡醫療資源、緩解“看病難 ”問題等均有積極意義。
 
目前,國內遠程放射學、遠程醫學影像診斷、已經開展的非常普遍,并且衍生出放射科托管、影像存儲云、影像分析云、影像3D重建云等豐富多彩的服務技術形態。在商業模式上,多地都在進行區域遠程放射學的嘗試,探索適合自己的區域影像遠程服務模式。
 
圖18
 
5.3.2. 重癥監護科遠程醫療
 
遠程重癥監護的遠程服務更具有搶救生命的意義和現實可操作性。重癥監護室(ICU)一般都是生命狀態處于危機狀態的患者治療的地方,因為是重癥,其需要的幫助就更為迫切,尤其偏遠地區的醫院,往往醫生缺乏足夠的經驗對患者的狀態進行判斷和診療。同時,因為是重癥,患者的狀態瞬息萬變,需要對于患者的實時狀態進行監控。也恰恰是因為重癥監護室,因此需要采集患者更多的生命體征,所采用的醫療設備、獲取的生命參數更為全面、實時,因此,也更具備遠程傳輸的基礎,可以把患者的生命參數實時傳送到遠方。
 
圖19
 
重癥監護科室(ICU-Intensive Care Unit)是一個臨床數據最為集中的科室。重癥科室的醫生在搶救患者的過程中,需要實時觀察患者的各個系統的狀態,各個重要生命指征的平衡狀態,譬如血液動力學系統,需要觀察患者的心電圖、心率、血壓、血氧等等臨床信息,譬如液體平衡、出入量平衡,需要定量觀察患者的輸入液體量和排除液體量,患者的食物攝取和排泄量,隨時給藥,確定給藥時間,觀察給藥前后的狀態,及時調整,挽救患者的生命。本文開始的搶救貴州13歲小孩的生命過程中,解放軍301醫院重癥監護醫學專家就是通過觀察這些生命參數及時確定用藥時間、調整用藥量,拯救了一個年輕的生命。
 
包括大數據研究,相比一般臨床數據庫,重癥監護(Intensive care unit: ICU)數據庫更能體現出臨床數據分析的價值。ICU病人需要采集的了臨床數據很多,而且數據記錄比較全面,還包括了時間信息,并且通常會接受很多治療和干預,這些治療和干預的效 果需要客觀數據的進一步驗證,而實際過程中,支持 或者反對某項治療方法的高質量的臨床數據卻非常缺乏。目前由美國麻省理工學院計算生理學實驗室以及貝斯以色列迪康醫學中心(BIDMC)構建的多參數智能重癥監護數據庫(Multiparameter Intelligent Monitoring in Intensive Care II:MIMIC-II)。該數據庫經過多個學科10多年的建設,目前已經被成功應用于ICU臨床數據挖掘的多個研究領域。目的是為了發展和評價先進的ICU病人監護系統,以提高ICU臨床決策支持的有效性、準確性和時效性。該數據庫包含臨床數據庫(clinical database)和生理波形數據庫(physiological waveform database)兩大部分。
 
5.3.3. 急診科遠程醫療
 
遠程急診具有極為重要的應用價值。最為威脅我國人口生命的疾病目前包括心梗、腦梗、創傷,而這些疾病的患者進入醫院大部分都是通過急診科(這本身也是我國個體健康管理可以加強的地方),因為這些疾病常規體檢發現不了,日常監控不夠有力,一般人發病都是危機狀態,被送到急診科,搶救生命之后,再轉入重癥監護科(ICU),再轉入普通專科(如心血管科室、腦神經科室等)。譬如有一位男士,50歲,身壯如牛,平時經常鍛煉,沒想到有一日突然胸痛,幸虧他具有危機意識,及時撥打120,被急救車送到醫院急診,發現幾個心血管都有90%的堵塞,非常危險,立刻放入心臟支架,挽救了生命,很快康復,沒有留下什么后遺癥。
 
因為如此,急診科及時處置是非常重要的。我們的常識告訴我們,對于心梗、腦梗(中風)患者發病的時候,真是時間就是生命,早30分鐘,患者可能得救,可能完全康復沒有后遺癥,晚30分鐘,患者的生命就又可能無法挽回,或者即使挽回也有可能產生后遺癥,給個人生活、家庭、社會都帶來極大的困難和負擔。
 
實際生活中,各個地區的條件不一樣,有些地區缺乏本地急診急救力量。目前有企業推出區域急診協同云平臺,實際上就是一個遠程急診服務系統。把急診分診工作站(一套急診科分診系統,通過常規生命參數采集裝置,能夠獲取患者的血壓、血氧、心率、心電乃至腦電等信息,該系統可以把獲取的信息實時記錄并傳送回醫院,同時進行一些自動分診工作,根據衛生部標準和大量臨床數據挖掘的知識,對患者狀態進行分診)。在該系統基礎之上,把臨床決策支持系統(CDSS - Clinical Decision Support System)集成進去。該CDSS系統把國家衛計委急診質控標準做成一個過程控制系統,給出臨床路徑(醫生針對該類患者每一步應該做什么樣的檢查或者搶救、治療動作),配以醫生經驗積累(包括從臨床大數據中挖掘出來的醫生知識),對患者的緊急救治進行指導。使得一線的醫生也能夠做主正確的判斷和處理。
 
包括這種職能分診急救工作站可以應用于救護車。當患者被放到120急救車上后,各類生命監護設備即可開始工作,患者的生命參數實時傳送到后方的醫院,醫院的醫生可以指導在車上的搶救,同時,可以對患者狀態進行判斷,準備手術間、ICU室,等患者一到,立刻開始搶救,贏得時間,贏得生命。
 
更為有意義的是,對于心梗、腦梗等急重癥患者,時間就是生命。快速判斷患者狀態,而有時候,最近的大醫院可能需要1個小時,這種情況下,最為有效的方法可能不是送到具有專科能力的大醫院,而是就近找到有資質的醫生,在具有專科能力的大醫院的醫生遠程指導之下,進行緊急救治,緩解病情,贏得時間進行轉診或者等待專業醫生前來救援。
 
利用物聯網、移動互聯網等技術,通過信息透明、實時和公開,致力促成合理的價值鏈。發揮城市急救中心在應急救援體系中應有的核心協調作用,通過互聯網和IT技術,建立開放、務實的文化,鼓勵多方參與,打造自我完善的應急救援生態系統。針對診療和轉運過程中的風險,提供大數據的實時處理和預警能力。不僅提高急救成功率,還為社區和院內的快速反應小組(RRT),提供了管理潛在急重癥患者的能力
 
圖20
 
5.3.4. 心臟疾病遠程醫療
 
主要通過獲取和傳輸心臟病相關的臨床信息,如心電圖、心血管影像、數字血管減影(DSA)、超聲、以及血液檢查檢驗報告等,系統可以對于患者的狀態進行監控甚至報警,醫生可以在異地進行診斷。據心血管疾病專家介紹,他們可以根據患者的癥狀描述,配合心電圖,以及X光胸片(當然,有CT或者DSA更好)可以對于遠程的心血管疾病患者進行初步診斷。
 
5.3.5. 神經內科遠程醫療:
 
最常見應用于急性腦梗死,同時在管理神經系統慢性疾病患者中扮演一定的角色,如癲癇、帕金森病和其他運動障礙、神經科門診新病人轉診與咨詢、社區康復、全球神經病學相關資源的電子咨詢等。對于神經系統相關疾病而言,患者臨床檢查檢驗對于患者診治極其重要,如患者肌力、肌張力、感覺、反射、眼底檢查等神經科重要檢查,以及神經科輔助診斷技術,如肌電圖、腦電圖、神經影像等。
 
遠程醫療在腦梗死中應用稱作遠程卒中(telestroke)。目前,急性腦梗死患者有效治療僅限于溶栓治療,而溶栓治療有嚴格的時間窗限制。遠程醫療可以幫助縮短時間窗。
 
5.4、 遠程康復
 
根據美國神經病協會的定義,“遠程康復(telerehabilitation)是神經系統疾病病患個體功能的恢復。這一過程涉及多個學科,旨在減少功能的障礙和殘疾,最終提高神經系統疾病病患的生活質量。”促使活動受限患者在治療后期,不需要去醫院就能得到臨床醫生指導的一種經濟有效的功能恢復方式。坐落美國圣路易斯的華盛頓大學的科學家開發了一套遠程腦卒中(俗稱中風)后遺癥康復鍛煉系統,他們開發了一套鍛煉軟件,通過互聯網遠程下載,利用市面上可以購買得到的游戲機(譬如XBOX),康復患者控制游戲機手柄,中風患者在患病后有些患者出現運動障礙,譬如手臂無力、腿腳無力等,需要重新學習、鍛煉,恢復運動機能。現實生活中有些患者具有在醫院康復科進行康復訓練的條件,但是這樣的康復資源太有限,而且,成本也會很高;有些患者具有較強的意識和意志,或者在家人幫助推動下,堅持及時持續的康復,都很大程度恢復了運動機能。有些人甚至都看不出后遺癥。但是這對于患者的毅力以及家人的時間都提出了較高的要求。而華盛頓大學餓開發的這套遠程康復系統,讓患者通過控制手柄來玩游戲,如打乒乓球、籃球、臺球、高爾夫、飛盤等,患者剛開始肌肉力量缺乏,動作緩慢、幅度微弱,系統能夠把整個游戲的節奏放緩到患者匹配的狀態,把患者微弱的運動幅度和力量放大,使得患者在虛擬環境中的狀態如正常人,正向激勵和刺激患者堅持康復,最終達到康復的最好狀態。
 
圖21
 
5.5、 健康管理和居家養老
 
 個人健康服務和養老健康服務成為重要的社會需求,基于云的遠程醫療將大量應用于個人健康和養老健康服務,建立個體的健康數據,長期連續監控個體健康信息,提供健康預警、健康提示、用藥跟蹤、心理健康關懷、疼痛管理等健康、慢病、養老管理服務。
 
圖22
 
 基于云的互聯網遠程醫療大數據平臺,通過智能分析算法,可以對于群體的健康狀態、健康預測監控,以及針對個體提供精準醫療服務,實時預測個體健康狀況, 給出智能提示、預警、教育等。
 
5.6、 遠程手術
 
機器人技術的成熟,網絡通信技術的穩定性提高,使的遠程手術機器人將可以成為現實。
 
5.7、 院后
 
曾經有一個心梗患者,放置心臟支架后出院,頭幾個月很好,但是幾個月以后,患者感覺不好,回到醫院,發現又出現梗塞現象,了解下來,心臟支架患者需要長期服用抗凝藥物,而這位患者自己感覺狀態不錯,就停止用藥,結果出現了問題。
 
還有其它一些患者,如一般手術患者,一般治療患者,在出院回家以后,需要跟蹤一段時間狀態。
 
針對這樣一些情況,可以把一些常規醫療監測裝置行程一個組合,配合患者的疾病,由患者出院后帶回家,患者的各項生命指征通過網絡床送回醫院主治大夫計算機或者手機上,大夫可以及時發現問題,記錄患者狀態,提供醫療建議,保證患者康復。
 
5.8、 其它
 
遠程醫療的應用場景很多。
 
還譬如遠程疼痛管理。對于腫瘤患者,疼痛是生命質量的一個挑戰之一。有些患者回家治療。而對于疼痛的狀態、等級以及如何給以正確及時的干預緩解疼痛,提高患者的生存質量。遠程疼痛管理在這方面具有很好的應用。
 
還有遠程病理學。與遠程影像學一樣,患者的病理學切片可以通過通信技術傳遞到遠方,請專家進行診斷。
 
還有遠程心理學,遠程災難救助,等等,遠程醫療越來越成熟,應用越來越廣泛,必將給人類的醫療衛生健康做出巨大貢獻。
 
六 展望
 
6.1. 遠程醫療發展五大趨勢
 
1) 醫療服務報銷/保險機制改革——必然帶動從醫療服務“量”到“質”變的付費機制;
2) 遠程醫療模式最能體現綜合管理服務,而非單一治療服務,包括保健宣教和居家監測和慢病管理等;
3) 強化疾病診療和健康數字化與遠程服務模式的整合應用,包括EHR和健康信息數據化;各種可移動設備和遠程監測設備、智能化PDA和遠程機器人等;
4) 醫療健康大數據分析和智能化(AI)應用,將超過傳統醫院/診所就診的普及應用;
5) 完善和成熟的遠程醫療系統:從硬件系統的盈利模式轉向遠程管理軟件和資源整合服務。
 
6.2.  展望
 
所有上述,為我們描繪了現代信息技術實現遠程醫療服務的美好前景。
 
就目前,發展遠程醫療服務的主要制約因素不是技術,而是服務模式,如何保證請求遠程醫療服務質量,以及遠程醫療如何收費,如何分配利益等是遠程醫療發展的瓶頸。最近國家發改委正在進行的“院省結合遠程醫療試點項目”通過鼓勵北京的301醫院、北大人民醫院、中日醫院與貴州、西藏、新疆、云南等偏遠省份建立遠程專科醫療服務,構建、試驗和驗證遠程醫療服務收費模式的可行性。
 
未來的遠程醫療,將是互聯網醫療、云服務、大數據智能服務的綜合。遠程醫療的發展趨勢包括互聯網醫療,個人健康、養老、慢病管理服務,基于大數據的智能服務,遠程手術機器人等。
 
當今互聯網技術發展迅速,互聯網醫療方興未艾,基于互聯網云計算的遠程醫療,能夠同時實現數據中心服務(所有的數據分布存貯、集中管理)、遠程醫療服務(端到端地從一個醫療服務機構到服務對象,即我們今天一般認為的遠程醫療服務)、多點交互(即多個醫生可以通過云平臺共享數據和屏幕,討論案例,實現遠程會診)。進而,隨著政策的放開,執業醫生通過互聯網平臺可以拎包入住開業,全科醫生、專科醫生、檢驗中心、影像診斷中心通過云平臺協同,形成一個沒有院墻的虛擬醫院。